Seguros, subsistemas e convenções: como funciona

Na Medora, a ADSE e os outros subsistemas, as seguradoras e as convenções são todos entidades financeiras. Há três formas de trabalhar com elas: o utente paga tudo e pede o reembolso à entidade; a clínica tem convenção ou acordo direto e fatura a parte da entidade; ou uma mistura das duas. Esta página explica cada uma, do princípio ao fim.

A regra: o Modelo da entidade decide o regime

Na ficha de cada entidade, o «Modelo» decide como são pagas as consultas em que o pagador é um cartão dessa entidade:

• «Reembolso»: o utente paga sempre o preço do ato e pede o reembolso à entidade. A Medora nunca fatura à entidade: não há tarifas com co-pagamento nem comparticipações, e as células das Tarifas só guardam o código da tabela.
• «Direto»: cada ato é cotado pela tarifa da entidade, em Configurações › Entidades Financeiras › Tarifas. Com «Co-pagamento utente» inferior ao «Total da consulta», o utente paga o co-pagamento e a diferença é a parte da entidade, faturada à entidade em lotes mensais. Sem tarifa para o ato, o utente paga tudo.

As entidades novas e as importadas (por exemplo, com «Importar entidades comuns») começam em «Reembolso», o regime que nunca fatura à entidade por engano. Para uma convenção ou acordo direto, mude o «Modelo» para «Direto» e preencha a secção «Faturação à entidade».

O «Tipo» (Convenção ou Seguro) é descritivo: aparece na lista de entidades, nas comparticipações e nas exportações, mas não muda o valor que o utente paga.

A fatura da consulta sai sempre em nome do utente (ou do responsável escolhido em «Faturar a»), pelo valor que lhe cabe. Quando há parte da entidade, essa parte é faturada noutro documento, mensal, em nome da entidade.

• Catálogo de entidadesTipo, Modelo e os dados de faturação à entidade.
• TarifasA grelha de atos por entidades e a tabela de atos da entidade.
• Agendar uma consultaOnde se escolhe o «Pagador».
• Comparticipações e faturação à entidadeOs lotes mensais e a fatura à entidade.

É o regime livre da ADSE e o reembolso dos seguros de saúde: a clínica não tem acordo com a entidade, cobra a consulta ao utente pelo preço normal e o utente pede depois o reembolso à entidade, com a fatura. A Medora põe na fatura os dados de que o utente precisa.

Como configurar

1. Em Configurações › Entidades Financeiras › Catálogo, clique em «Adicionar» e escolha a entidade (por exemplo, a ADSE ou a Médis). Em «Modelo», mantenha «Reembolso», o modelo com que as entidades novas e importadas começam. A secção «Faturação à entidade» pode ficar vazia.
2. Na ficha do utente, no separador «Entidades Financeiras», clique em «Adicionar cartão», escolha a entidade e indique o número do cartão ou de beneficiário e, se quiser, o plano. Com «Cartão primário» ligado, o cartão é sugerido por omissão nas marcações.
3. Ao marcar a consulta, em «Pagador», escolha o cartão do utente.
4. Se a entidade tiver tabela de atos, pode preencher as células das Tarifas em modo «Só reembolso», apenas com o «Código da tabela»: o código aparece na descrição da linha da fatura e ajuda o utente a pedir o reembolso. Em «Reembolso», a Medora não aceita tarifas com co-pagamento.
5. Depois de concluída a consulta, emita a fatura com «Emitir fatura», como em qualquer outra consulta. Emita uma fatura por consulta.

O que sai na fatura

A fatura emitida no InvoiceXpress sai em nome do utente, com o NIF da ficha, pelo valor total da consulta. Nas observações leva o nome da entidade e o número do cartão (e o número de autorização, se o indicou na consulta). Nas células em modo «Só reembolso», a descrição da linha leva o código da tabela da entidade.

O que o utente tem de fazer

O utente pede o reembolso diretamente à entidade, com a fatura, dentro do prazo da entidade. Prazos indicativos, a confirmar nas condições do plano de cada utente:

• ADSE: 6 meses.
• Médis e Multicare: 120 dias.
• Allianz: 180 dias.
• SAMS: 90 dias.

A ADSE exige que a fatura tenha o NIF do utente que recebeu os cuidados e que cada fatura corresponda a uma só consulta. Em psicologia e nutrição, a ADSE só reembolsa com prescrição médica, que o utente junta ao pedido. O SAMS pede também um documento por consulta.

Quem faz o quê

• O que a Medora faz: cobra ao utente o preço total do ato, emite a fatura em nome do utente e junta-lhe o nome da entidade, o número do cartão e, quando existe, o código da tabela.
• O que a clínica faz: configura a entidade em «Reembolso», regista o cartão na ficha do utente, escolhe o cartão como pagador, emite uma fatura por consulta e confirma que a ficha tem o NIF do utente. A clínica nunca fatura nem pede nada à entidade.
• O que o utente faz: paga a consulta e pede o reembolso à entidade com a fatura (e com a prescrição médica, quando a entidade a exige), dentro do prazo.

É o caso da clínica com convenção com a ADSE ou com acordo com uma seguradora ou subsistema: o utente paga apenas o co-pagamento e a clínica fatura à entidade a parte que lhe cabe.

Como configurar

1. Em Configurações › Entidades Financeiras › Catálogo, adicione ou edite a entidade e mude o «Modelo» para «Direto» (as entidades novas e importadas começam em «Reembolso»). Preencha a secção «Faturação à entidade»: nome legal, NIF de faturação, morada, código postal, email para faturas, «Periodicidade» «Mensal» e «Prazo de vencimento (dias)». Se a entidade exige autorização prévia, ligue «Requer nº de autorização».
2. No separador «Tarifas», clique na célula de cada ato acordado e indique o «Total da consulta» e o «Co-pagamento utente» (ambos com IVA). Se a entidade tiver tabela de atos, use o modo «Convenção» e indique o «Código da tabela».
3. Na ficha do utente, registe o cartão no separador «Entidades Financeiras». Ao marcar a consulta, escolha-o em «Pagador»: a Medora calcula, por ato, o valor do utente e o da entidade.
4. Depois da consulta, emita a fatura com «Emitir fatura». O utente recebe a fatura do co-pagamento; a parte da entidade passa a uma comparticipação.

Faturar à entidade, todos os meses

1. As comparticipações juntam-se num lote por local, entidade e mês, em Faturação › Entidades. Abra o lote e confira as comparticipações.
2. Clique em «Fechar lote»: a Medora prepara no InvoiceXpress a fatura à entidade, em nome da entidade, com uma linha por comparticipação. Para corrigir alguma coisa, use «Reabrir».
3. Clique em «Emitir fatura» para emitir a fatura à entidade. Com «Exportar CSV», descarrega o lote para o conferir ou enviar à entidade.
4. Quando a entidade pagar, use «Registar pagamento». São aceites pagamentos parciais.
5. Se a entidade recusar uma comparticipação, use «Devolver comparticipações»: a Medora emite uma nota de crédito à entidade, com o motivo. Depois, use «Refaturar» para a faturar de novo ou «Dar como perdida». Nas entidades com tabela de atos, como a ADSE, cada comparticipação devolvida só pode ser refaturada uma vez, até 90 dias depois da devolução.

O que a clínica faz fora da Medora

Cada entidade tem a sua plataforma de faturação, e a Medora não regista os documentos por si:

• ADSE: registe cada documento de co-pagamento na plataforma Faturação Online (na ADSE Direta) no prazo de 7 dias após o ato e, no fecho do mês, indique a fatura global à ADSE emitida pela Medora. Use o CSV do lote para conferir os valores.
• Seguradoras e outros subsistemas: siga o manual do acordo da entidade (portal, prazos e documentos a enviar).

Quem faz o quê

• O que a Medora faz: divide o valor de cada ato pela tarifa, emite ao utente a fatura do co-pagamento, junta as comparticipações em lotes mensais, prepara e emite a fatura à entidade, regista os pagamentos e emite as notas de crédito das devoluções.
• O que a clínica faz: configura a entidade e as tarifas, regista o cartão e o número de autorização, fecha e emite o lote todos os meses, regista os documentos na plataforma da entidade (na ADSE, em 7 dias), regista os pagamentos e trata as devoluções.
• O que o utente faz: apresenta o cartão (e a autorização prévia, quando a entidade a exige) e paga o co-pagamento. Não tem de pedir reembolso.

A mesma entidade pode ter atos em convenção e atos que o utente paga na totalidade e para os quais pede o reembolso. Por exemplo, uma clínica com convenção para as consultas de psicologia, mas não para as de nutrição.

1. Configure a entidade como no percurso da convenção: «Modelo» «Direto», secção «Faturação à entidade» preenchida e «Periodicidade» «Mensal».
2. Nos atos em convenção, crie a tarifa com o «Total da consulta», o «Co-pagamento utente» e, se a entidade tiver tabela de atos, o «Código da tabela» (modo «Convenção»).
3. Nos restantes atos, não crie tarifa ou, se a entidade tiver tabela de atos, use o modo «Só reembolso» com o código da tabela. O utente paga o preço do ato e pede o reembolso.

Cada ato segue a sua célula: os atos em convenção geram comparticipação e os restantes ficam todos a cargo do utente. Evite juntar na mesma consulta atos dos dois tipos: marque-os em consultas separadas, para que o utente tenha uma fatura própria para pedir o reembolso.

Utentes com vários cartões

Um utente pode ter vários cartões, por exemplo da ADSE e de um seguro de saúde. Registe-os todos no separador «Entidades Financeiras» da ficha e ligue «Cartão primário» no principal, que é sugerido por omissão nas marcações. Cada consulta tem um só pagador: em «Pagador», escolha o cartão a usar nessa consulta.

• Criar um novo pacienteA ficha do utente e o separador «Entidades Financeiras».
• Agendar uma consultaO campo «Pagador».

Se escolho a entidade como pagador, a Medora fatura à entidade?

Não, só por escolher o cartão. A Medora só fatura à entidade quando a entidade tem o Modelo «Direto» e «Periodicidade» «Mensal» e a tarifa do ato deixa parte do valor a cargo da entidade (co-pagamento inferior ao total). Em «Reembolso», ou sem tarifa, o utente paga tudo e nada é faturado à entidade.

A fatura sai em nome do utente ou da entidade?

A fatura da consulta sai sempre em nome do utente (ou do responsável escolhido em «Faturar a»). A fatura à entidade é outro documento, mensal, emitido a partir do lote em Faturação › Entidades, com uma linha por comparticipação.

Como garanto que nunca fatura à entidade?

Basta deixar a entidade com o Modelo «Reembolso». Nesse regime, o utente paga sempre o preço do ato, a Medora não aceita tarifas com co-pagamento e não há comparticipações. Para passar a «Reembolso» uma entidade que estava em «Direto», remova primeiro as tarifas com co-pagamento ou passe-as a «Só reembolso»; a Medora indica quantas são.

O utente não tem NIF, há problema?

Para o reembolso, sim: a ADSE e as seguradoras não reembolsam faturas sem o NIF do utente. Confirme o NIF na ficha do utente antes de emitir a fatura, porque depois de emitida já não pode ser alterada.

O utente é menor. Posso faturar em nome dos pais?

Pode, em «Faturar a». Mas, para o reembolso da ADSE, a fatura tem de ter o NIF do beneficiário que recebeu os cuidados, e não o do titular nem o dos pais. Se o utente vai pedir o reembolso à ADSE, fature em nome do próprio utente, com o NIF dele.

O que querem dizer o Tipo e o Modelo da entidade?

O «Tipo» é descritivo: Convenção (subsistema público ou acordo) ou Seguro (seguradora privada). O «Modelo» decide o regime: Reembolso (o utente paga o total e pede o reembolso à entidade; a Medora nunca fatura à entidade) ou Direto (o utente paga o co-pagamento definido nas Tarifas e a parte da entidade é faturada à entidade em lotes mensais). As entidades novas e importadas começam em «Reembolso»; para uma convenção, mude para «Direto» e preencha «Faturação à entidade».

• Entidades Financeiras
• Comparticipações e faturação à entidade
• Pais e tutor legal (pacientes menores)